病主法實施上路,保險規劃的改變與提醒

病主法實施上路,保險規劃的改變與提醒

臺灣繼《安寧緩和醫療條例》後,於二○一九年一月六日推出《病人自主權利法》,迄今施行已超過十個月,是亞洲第一部以保障病人自主意願為主的專法,其中更包含了生命哲學及尊重生命的思想,對保險規劃帶來程度大小不一的影響。

「我好痛,可不可以這樣就好,不要再治療我了。……」癌症末期的病人因疾病或化療帶來的不適感,包含有全身倦怠、噁心、嘔吐、口乾舌燥、食慾不振等,而最令人感到難受的就是心理憂鬱及身體上的劇烈疼痛。有許多病患表示,那種疼痛很難完整用言語形容,一下像刀割,一刀一刀痛徹心扉;一下又像有著數以萬計的蟲在身體裡萬頭攢動。

身體的痛苦對於心理有極大的影響,少有人在這個時刻還能持續保有樂觀的心態,對癌末病患來說,死亡只是一瞬間,這些痛苦卻似無窮無盡。

先莫說癌症已到末期還能否治癒,當務之急是舒緩病人當下的不適及疼痛,因此有著所謂的安寧緩和醫療,指為末期病人施予緩解性的醫療照護,減輕其生理、心理甚至靈性的痛苦。

但緩和醫療能給予的幫助有限,面對生命無常而產生的低落情緒,並非能夠輕易化解,且面對身體的劇痛也不是僅靠止痛劑就能夠一勞永逸,以醫療用的嗎啡止痛劑來說,儘管一開始相當有效,但嗎啡止痛劑會引起體內的激素分泌增加,使止痛效果變差,爾後必須持續增加劑量才能達到相同效果,莫說造成成癮狀況(產生欣快感),恐怕在那之前,疼痛感就已經難以抑制。因此,許多病患在這個節點上會喪失求生意志,浮現「生不如死」的想法。

許多末期病人在治癒機率很低的狀況下不願意承受這樣的痛苦,或是會在健康時期設想,假設有那麼一天,希望人生最後一哩路能夠走得有尊嚴。有鑑於此,為了尊重末期病人的醫療意願及保障其權益,誕生了《安寧緩和醫療條例》,藉由簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」,同意在判定為末期病人時,可拒絕心肺復甦術(CPR)、維生醫療和安寧緩和醫療,意指當治療已經無效,且近期內病程進行到死亡已是不可避免的前提下,可以拒絕可能會造成身體破壞的心肺復甦術(包含氣管內插管、體外心臟按摩、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序)與無治癒效果,只能延長病人瀕死過程的醫療措施。

《安寧緩和醫療條例》旨在保障「末期病人」的善終權益,依據《安寧緩和醫療條例》第三條第二款的說明,末期病人指的是罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,且有醫學上之證據,近期內病程進行至死亡已不可避免者。而在二○一九年一月六日正式施行的《病人自主權利法》(簡稱病主法)更擴大了適用對象,除了末期病人外,還加入不可逆轉之昏迷、永久性植物人、極重度失智,以及其他經中央政府公告之疾病。

對病人自主意志的保障更上層樓

「病人自主權利法的含意就是讓治癒可能極低的病人,擁有『是否要接受維持生命的醫療措施』的權利,從醫生及病人家屬完全回歸到病人本身。」政治大學法律系教授張冠群表示,病人自主權利法所保障的範圍更廣,為取代原有的安寧緩和醫療條例,內容相對於安寧緩和醫療條例有些不同,如下:

1.以「預立醫療決定書」取代「安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」。

2.安寧緩和醫療條例可放棄加工延長生命的臨床條件僅止於末期病人,而病主法則放寬為以下5項:末期病人、處於不可逆轉之昏迷狀況、永久植物人、極重度失智、其他經中央主管機關公告之病人狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治療且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形。

3.可拒絕接受的醫療措施範圍,安寧緩和醫療條例指的是「延長瀕死過程的醫療措施」,病主法則是指機械式維生系統、人工營養、流體餵養等「任何有可能延長病人生命的必要醫療措施」。

4.有諮詢機制。是否接受加工維持生命是以病人自主為原則,所以在簽屬決定書之前有諮詢機制,必須要經過2位以上同科專業醫師的照會,確定病人所下的自主決定是在資訊充足下的決定(為概括同意5項臨床條件,所諮詢的醫師對象自然也包含相關條件的專科醫師,同樣也是以確立病人是在資訊充足的狀況下。)

病主法立意良善,兼顧到許多細節,但依據第十四條內容所述:「醫療機構或醫師依其專業或意願,無法執行病人預立醫療決定時,得不施行之。」張冠群認為應有一個「再確認」的機制。

這是因為病人預立醫療決定時的時空背景不見得與病發之時的時空背景相同,原本認定為無治癒可能的病況或許隨醫藥進步而突然有治癒機會,此時應將情勢變更的狀況再告知病人或其指定代理人,避免最後決定權再度返還予醫師,形成與立法精神相違背的狀況。因此張冠群建議條文內可以明文增加「若情勢有變更下,經再次確認病人或其所指定之代理人意願後,得施行或不施行之」,讓病主法更加完善。

保險規劃3點應注意事項

病主法實施上路,當民眾經由諮詢簽署預立醫療決定書後,於保險規劃上有以下幾點需要注意:

1.拒絕維持生命治療,不會造成保險不理賠

許多人一聽到拒絕維持生命治療,往往會直覺聯想到自殺或是加工自殺,也同時會想到,保險不是不理賠故意自殺嗎?事實上,病主法中的拒絕維持生命治療或拒絕人工營養等醫療措施,指的僅是「不執行加工延長生命」,讓身體機能自然衰退,在事實認定上與自殺有很大程度的不同,不屬於壽險或是意外險、醫療險除外責任中的故意行為。

況且,《保險法》第一○九條第二款內容:「保險契約載有被保險人故意自殺,保險人仍應給付保險金額之條款者,其條款於訂約兩年後始生效力,恢復停止效力之保險契約,其兩年期限應自恢復停止效力之日起算。」載明儘管是故意自殺,只契約中有載明,投保之後兩年仍能獲得理賠。

另一方面,大眾也容易將拒絕維生治療與安樂死混淆。「安樂死是第三方積極介入造成當事人死亡,在流程上及立意上與病主法有很大的落差。」張冠群指出,病主法是在預立決定後放棄維生治療,並不是積極行為。故以臺灣來說,安樂死才有可能觸犯到刑法上的加工自殺。

過往曾有保險公司判定安寧醫療並不屬於必要性、積極性的治療為由,不予以保險理賠或僅得到部分理賠,對此主管機關曾作出解釋,認為保險公司不應該拘泥條文文字而拒不理賠;另一方面保險公司也應在保單條款中載明清楚,民眾亦應仔細確認保單條款內容,同理可得,預立醫療決定後為避免爭議,可在保單條款上載明。

2.檢視壽險保單有無「生命末期提前給付」保障

簽署預立醫療決定書拒絕強加的醫療措施,一方面當事人希望能有所善終,生命結束得有尊嚴,另一方面當事人繼續住院,會繼續產生住院醫療的費用。因此若壽險保單有「生命末期提前給付」(經專業判斷,生命剩餘時間不到六個月)的保障,被保險人具有選擇的權利,可以在生命終止前好好運用保險理賠金,完成自己或是與家人共同的心願。

「但需要注意給付申請是否符合正當程序。」張冠群提醒,曾發生過實務上的案例,被保險人因故成為植物人,符合生命末期提前給付的要件,但卻繼續住院領取住院日額給付,並沒有去申請,保險公司發現後「主動」終止契約,執行提前給付,後來經金融消費評議中心判定不能終止。理由是保險契約都有載明,理賠一定要由被保險人申請,保險人是被動接受,尤其當保單有很多副約的時候,選擇權都在被保險人,保險人僅能做到善意提醒(提前給付也就代表提前終止契約,保險人也必須善盡告知義務)。

「生命末期提前給付」與預立醫療決定放棄加工延長生命,在某種程度上可以相輔相成,讓臨終病人不做無效醫療,屆時還能運用這筆理賠金得到善終,立意良善,某種程度上能夠帶動保障型保險的銷售;再者,安寧照護本身費用蠻高,住院日額又有天數上限,若有提前給付的約定,被保險人在理賠運用上也較為彈性。也就是說,病主法若能與生命末期提前給付的約定相結合與搭配,不只保障型保險,有很大機會能帶動安寧照護的產業。

3.事先準備接受維持生命治療所需費用

病主法立法精神是將選擇權交還予當事人本身,可以選擇拒絕維生治療,當然也能選擇接受。而選擇接受,勢必要事先做好保險規劃,如重大疾病險、失能險及醫療險等,並且要主動確認保單的理賠範圍是否涵蓋安寧醫療。

原文出處:病主法實施上路,保險規劃的改變與提醒

類別: 媒體報導
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