因意外或疾病造成的殘廢，是不是有買意外險、意外醫療險就能申請殘廢補助金？金融評議中心主委張冠群表示，殘廢給付的認定主要依據投保的保險契約條款為主，民眾投保前一定要請業務員解釋說明清楚，而且也應詳讀商品內容，才不易發生買了保險卻不理賠的情況。

根據金融評議中心最新一季的統計，醫療類型保單理賠爭議第二大的是：殘廢等級認定，特別是對殘廢的認知和定義，常是保戶與壽險公司糾結的地方。專家指出，投保前瞭解商品內容和保單條款、申請理賠時提供完整醫療診斷證明和紀錄，是減少爭議的首要關鍵。

金融消費評議中心主委兼總經理張冠群則特別強調，過去殘廢等級認定確實因保單契約條款的定義不夠明確，容易造成理賠過程的模糊空間，也容易損及保戶權益，因此金管會已數次修正殘廢等級的認定標準與理賠金額。

張冠群進一步指出，自2015年8月起，殘廢等級從原本的11級75項改為11級79項，新增4項並修改9項定義，且所有壽險、產險的殘廢認定標準一致化，減少糾紛。不過，新版殘廢等級僅適用新推出保單，以及一年期定期險能採取「從新從優」的原則，至於舊的保單仍依照原本保險契約。以下即是殘廢等級認定的糾紛實例。

▼案例：

林先生在2014年初發生車禍，造成右髖關節粉碎性骨折，經醫院診斷後表示無法復原。他於1995年向保險公司買終身壽險並附加死亡及殘廢給付附約，保額合計約62萬元。

林先生在2015年10月向壽險公司提出殘廢給付理賠，但壽險公司回覆，他的情況與保單契約中殘廢等級程度的規定不符，所以不賠。

▼評議結果：

醫師表示，林先生因車禍且經醫院治療後，右髖關節呈現脫臼狀態，喪失原有功能，屬永久無法復原，根據保險殘廢程度與保險金給付表的規定：一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者，屬第八級殘，殘廢給付金按給付比例為保額的30%。林先生因此獲約18萬元殘廢給付金。

保戶一定要知道

捷安達保經董事長吳鴻麟說，遇到壽險公司拒賠，第一步先要看清楚保單契約的理賠範圍；第二要壽險公司出具不理賠書面資料，包括如何認定、根據保險契約條款的哪一條等，莫用口頭形式詢問；第三向壽險專家或金融評議中心諮詢，確保自身權益。

此外，對於理賠權益有疑慮或受損時，張冠群說，第一個管道可直接跟壽險公司申訴，若業者在30天內不回覆，或不滿意業者回覆內容，就能在60天內向金融評議中心申請「評議」，而每一件評議案則會在3個月內做出決定，假使保戶不認同評議結果，最後還能向法院提出訴訟。

Tips：殘廢程度與保險金給付表很關鍵，一定要看

殘廢險的保單條款內都會載明「殘廢程度與保險金給付表」，保戶發生殘廢的理賠金就是根據此張表而來。因此，若發生事故時，一定要將此表拿出與受傷程度做對照，才知道保險公司的理賠是否合理。